Timeplus-kazan.ru

Консультации адвоката
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Резолюция — что это значит и как она выглядит

«Внутрисосудистое свертывание крови при COVID-19 определяет весь ход болезни»

Беседа с академиком А.Д. Макацария, крупнейшим специалистом в области клинической гемостазиологии

Сегодня известно, что при COVID-19, в первую очередь, страдает свертывающая система крови. Вот почему у всех умерших от осложнений новой коронавирусной инфекции находят большое количество тромбов. Как это объяснить? Почему это заметили не сразу? Каким образом и почему это происходит? Можно ли предотвратить развитие такого осложнения? Об этом – наш разговор с А.Д. Макацария, академиком РАН, одним из крупнейших в мире специалистов по изучению нарушений свертываемости крови, создателем Школы клинической гемостазиологии, заведующим кафедрой Сеченовского университета. Александр Давидович и его ученики активно сотрудничают с университетом Сорбонны, Венским, Римским, Миланским и Тель-Авивским университетами, Технион в Хайфе. Под его руководителем защищено 150 кандидатских и докторских диссертаций. Автор более 1200 научных трудов, в том числе 40 монографий.

– Александр Давидович, в последнее время во всем мире появляется всё больше сообщений о том, что при COVID-19 страдает свертывающая система крови. Так ли это, и если да, то чем вы объясняете этот феномен?

Безусловно, это так. Более того, хочу сказать, что практически нет такой инфекции (вирусной или, тем более, бактериальной), которая бы не влияла на свертывание крови. Доказательство тому – учение о сепсисе и септическом шоке как универсальной модели ДВС-синдрома – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Степень тяжести тромботических нарушений зависит от особенностей возбудителя и организма-хозяина (иммунная система, система гемостаза, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).

– Но ведь не у всех пациентов развивается сепсис и септический шок?

– Конечно, не у всех. Поэтому очень актуальным и далеко не изученным в настоящее время является механизм патогенеза осложнений, вызванных коронавирусной инфекцией. Во многом это обусловлено особенностями вируса, а также особенностями организма человека, начиная от количества и качества рецепторов, представленных у человека и их способностью связываться с этим вирусом. Безусловно, на исходы заболевания огромное влияние оказывает коморбидность, то есть наличие сопутствующих хронических заболеваний у пациента.

Почему, по вашему мнению, эта особенность течения болезни проявилась не сразу?

Я считаю, что все это проявилось сразу, но не было адекватно оценено врачами изначально: еще не было такого количества вскрытий и широкого тестирования на гемостазиологические маркеры. Надо сказать, мы занимаемся изучением этой проблемы довольно давно, практически с самого начала эпидемии. Еще в самом начале апреля мы опубликовали работу, основанную на первых наблюдениях наших китайских коллег. Работа называлась «COVID-19 и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови». Она имела чрезвычайно широкий резонанс, поскольку уже тогда врачи начали понимать роль свертывающей системы крови в инфекционном процессе.

Каков механизм тромбообразования при covid-19 и отличается ли он от этого процесса при других патологиях?

– Это очень непростой вопрос. На сегодняшний день однозначно можно утверждать – при этом вирусе с самого начала имеет место активация гемостаза, внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра жизненно важных органов. При этом повреждаются не только легкие, а блокада микроциркуляции и ее необратимый характер определяют исход заболевания. Позднее начало антикоагулянтной терапии является неблагоприятным фактором. Причем этот процесс внутрисосудистого свертывания в капиллярах легкого играет важную роль в развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором все говорят. Но далеко не все с самого начала уловили связь между внутрисосудистым свертыванием крови и ОРДС.

В западной литературе даже появился термин «легочная интраваскулярная коагуляция». Практически во всех случаях имеет место активация системного воспалительного ответа. Это общебиологическая реакция, которая особенно проявляется в ответ на инфекцию, вирусные возбудители. Международные организации признали, что коронавирусная инфекция – это сепсис.

С другой стороны, международная организация по тромбозу и гемостазу в абсолютном числе случаев признала наличие ДВС-синдрома у тяжелых больных с COVID-19 . Сочетание сепсиса и коагулопатии – это септический шок. Еще китайские коллеги указывали, что в 92% случаев больные умирают от септического шока. Конечно, нельзя отрицать, что наряду с вирусом причиной септического шока может быть присоединение вторичной бактериальной инфекции. У больных COVID-19 и нарушениями в системе гемостаза, как правило, имеет место гиперферритинемия, которая возникает при критических состояниях как реактант острой фазы воспаления и характеризуется цитокиновым штормом вследствие гиперактивации макрофагов и моноцитов. Вследствие этого вырабатывается большое количество ферритина – сложного белкового комплекса, выполняющего роль основного внутриклеточного депо железа у человека и животных. В данном случае это всегда белок острой фазы, маркер тяжелого воспаления, а вовсе не показатель перегрузки железом, как можно подумать на первый взгляд.

Таким образом, цитокиновый и тромботический шторм усугубляют состояние больного и определяют степень тяжести. Но есть и особенности. Возможно, при COVID-19 в первую очередь повреждается фибринолиз – часть системы гемостаза, которая обеспечивает процесс разрушения уже сформированных кровяных сгустков, тем самым, выполняя защитную функцию предотвращения закупорки кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Отсюда синдром фибринирования при меньшей частоте геморрагических осложнений. И отсюда же открывается перспектива применения тромболитиков, о чем сейчас так много говорят и пишут. А впервые предложили такую схему наши американские коллеги.

– А ведь есть немало людей с нарушениями свертываемости крови. Сейчас, во время эпидемии, для них настали трудные времена.

– Это так. В нашей популяции есть люди не только с явными, но и со скрытыми нарушениями гемостаза, предрасполагающими к тромбозам – генетические тромбофилии, антифосфолипидный синдром и ряд других заболеваний, сопровождающихся избыточной активацией системы гемостаза; а также люди с высокой готовностью к супервоспалительному ответу (врожденные факторы и ряд ревматологических и иммунных заболеваний). Им сейчас важно контролировать своё состояние, а врачам не забывать об этом.

И, наконец, COVID-19 – это тромбовоспаление. Это, по сути, вирус-опосредованная модель NET-оза, которая характеризует тесную взаимосвязь таких биологических процессов, как воспаление и тромбообразование. Нейтрофилы и выделяемые ими внеклеточные ловушки нейтрофилов (NET) играют огромную роль в развитии так называемых иммунотромбозов. Это одно из приоритетных научных направлений сегодня , которое мы сейчас вместе с учениками и в том числе зарубежными коллегами также разрабатываем.

Вообще надо сказать, что открытие NET расширило горизонты в понимании биологии нейтрофилов и роли этих клеток в организме. Использование организмом хозяина хроматина в сочетании с внутриклеточными белками в качестве естественного противомикробного агента имеет древнюю историю и меняет наше представление о хроматине как только о носителе генетической информации. Благодаря избыточному и неконтролируемому формированию NET, нейтрофилы могут способствовать развитию патологического венозного и артериального тромбоза, или «иммунотромбоза», а также играют важную роль в процессах атеротромбоза и атеросклероза. Высвобождение NET является, как выяснилось, одной из причин тромбообразования при таких состояниях, как сепсис и рак. Наличие NET при этих заболеваниях и состояниях дает возможность использовать их или отдельные компоненты в качестве потенциальных биомаркеров. NET и их компоненты могут быть привлекательны в качестве терапевтических мишеней. Дальнейшие исследования нейтрофилов и NET необходимы для разработки новых подходов к диагностике и лечению воспалительных и тромботических состояний.

Размышляя о высокой летальности у пациентов, которым пришлось применить ИВЛ, вы констатируете, что мы, возможно, пошли не тем путем. А какой путь может оказаться более верным?

Да, я имел в виду, что при оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при COVID-19 превалируют перфузионные нарушения, нарушения микроциркуляции, а это значит, что главная терапевтическая мишень – восстановление нормальной перфузии тканей, то есть противотромботическая терапия, а возможно, даже и фибринолитическая. Механическая вентиляция не может решить вопрос перфузионных нарушений.

– Видите ли вы, что в связи с эпидемией стали более частыми проблемы тромбообразования в акушерско-гинекологической практике?

Случилось так, что во многом и благодаря нашим стараниям (лекциям и публикациям), большинство акушеров сегодня осведомлены о том, что беременность – это состояние так называемой физиологической гиперкоагуляции, и этим пациенткам нередко назначаются антикоагулянты во время беременности. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования для вынесения суждения о частоте тромбозов у беременных с COVID-19.

Вообще надо сказать, что большинство осложнений беременности либо обусловлены, либо сочетаются с высоким тромбогенным потенциалом. Генетические факторы свертывания крови, особенно антифосфолипидный синдром, являются факторами риска огромного количества осложнений беременности – это и внутриутробные гибели плода, и неудачи ЭКО, и задержка внутриутробного развития плода, и преждевременная отслойка плаценты, что приводит к тяжелым тромбогеморрагическим осложнениям, это, наконец, тромбозы и тромбоэмболии. Поэтому, конечно, можно ожидать, что в условиях COVID-19 эти осложнения могут представлять собой еще большую опасность. Ведь вирус может быть фактором, активирующим факторы свертываемости крови. Конечно, тут нужны обобщающие исследования, но уже сейчас наши отдельные наблюдения говорят о том, что риск таких осложнений возрастает.

– Являются ли, на ваш взгляд, одним из проявлений этой проблемы случаи тяжелого течения covid-19 в педиатрии (состояния, похожие на синдром Кавасаки)?

Глава ВОЗ Тедрос Аданом Гебрейесус призвал врачей всех стран обратить особое внимание на сообщения о том, что у некоторых детей, заразившихся коронавирусом, проявляются симптомы, схожие с еще одним заболеванием — синдромом Кавасаки (мультисистемным воспалительным синдромом). Действительно, в сообщениях из Европы и Северной Америки говорилось, что некоторое число детей поступало в отделения интенсивной терапии с мультисистемным воспалительным состоянием, с некоторыми симптомами, похожими на синдром Кавасаки и синдром токсического шока.

Читать еще:  Как быстро получить решение суда инструкция и советы юриста

Синдром Кавасаки был впервые описан в 1967 году японским педиатром по имени Томисаку Кавасаки. Он обычно поражает детей до пяти лет. При этом синдроме у пациента начинается воспаление кровеносных сосудов (васкулит) и лихорадка. Болезнь Кавасаки имеет четко выраженный набор симптомов, включая постоянно высокую температуру, покраснение глаз и области вокруг рта, сыпь на теле и покраснение и отек ног и рук.

13 мая нынешнего года в авторитетном медицинском издании The Lancet было опубликовано исследование итальянских врачей, которые сообщили, что в провинции Бергамо, одной из наиболее пострадавших от эпидемии коронавируса, была зафиксирована вспышка синдрома Кавасаки или схожего с ним синдрома.

Важно, что в большинстве случаев дети также имели положительный результат теста на антитела к КОВИД-19, предполагая, что синдром последовал за вирусной инфекцией.

Болезнь Кавасаки имеет тенденцию проявляться в группах генетически похожих детей и может выглядеть немного по-разному в зависимости от генетики, лежащей в основе группы. Это говорит о том, что различные триггеры могут вызывать воспалительную реакцию у детей с определенной генетической предрасположенностью.

Вполне возможно, что атипичная пневмония SARS-COV-2, вызванная вирусом COVID-19, является одним из таких триггеров. Это важный вопрос, требующий пристального изучения.

– Александр Давидович, как вы думаете, почему у всех COVID-19 проявляется по-разному?

Тут очень важна проблема факторов риска. Всё дело в том, что, помимо видимых болезней типа сахарного диабета или гипертонии, существуют болезни невидимые, о которых мы зачастую даже не подозреваем. В последние годы большое распространение получило учение о генетической тромбофилии. Во всем мире это примерно до 20 процентов людей, которые являются носителями той или иной формы генетической тромбофилии. С этим можно жить сто лет, но если возникает инфекция, травма, делается операция – больной может погибнуть от тромбоэмболии, даже если операция выполнена на высочайшем техническом уровне. Причиной тому – скрытая генетическая тромбофилия – мутация, которая делает её носителя подверженным высокому риску тромбообразования.

Одна из форм тромбофилии – так называемая гипергомоцистеинемия, которая может быть как приобретенной так и генетически обусловленной, также может быть важным фактором тромбозов, инфарктов, инсультов. А сейчас есть данные о том, что гипергомоцистеинемия усугубляется и при SARS-CoV2 инфекции. Соответственно, в группу риска входят все те, у кого повышен уровень гомоцистеина в крови , но человек может не знать об этом. Поэтому мы сейчас начали масштабное исследование по выявлению этих групп риска, выделению различных форм тромбофилии у больных с COVID-19. Наша цель – узнать, входят ли эти люди в группы риска по развитию тяжелых осложнений новой коронавирусной инфекции.

Высокая контагиозность вируса и большое количество заболевших поневоле «позволяет» вирусу выявить людей с изначальной явной или скрытой предрасположенностью к тромбозам. Это пациенты не только с генетической тромбофилией или антифосфолипидным синдромом, но и с сахарным диабетом, ожирением, ревматическими болезнями и другими патологическими состояниями, ассоциированными с повышенным свертыванием и/или воспалением.

– Какие методы профилактики и лечения covid-19 вы считаете перспективными?

– Помимо уже названных, это противовирусная терапия, терапия специфическими иммуноглобулинами, противотромботическая терапия и лечение, направленное на снижение воспаления (так называемые антицитокиновые препараты). Многое нам предстоит ещё понять об этом новом для нас заболевании, но постепенно мы движемся в сторону лучшего объяснения многих его механизмов. Вы знаете, я всегда много работал, но, пожалуй, никогда ещё я не был так занят исследовательской и практической работой, как сейчас. Уверен, что она даст свои важные результаты.

Беседу вела Наталия Лескова.

Политическая география Южного Кавказа

США признали Геноцид армян. Предыстория, текст резолюции и ее значение

Признание геноцида в США и мире

Изначально, еще в период осуществления преступлений Османской Турции, США приняли две резолюции, осуждающие геноцид – в 1916 и 1920 гг., а в 1919 была принята резолюция по помощи армянам. Но после окончания Первой мировой войны и Лозаннского мирного договора, больше никто не хотел вспоминать о Геноциде. Вскоре началась великая депрессия, а затем и Вторая мировая война. Армяне на протяжении десятилетий пытались адаптироваться в Америке и занимались выживанием.

В Америке дебаты о признании Геноцида армян возобновились с начала общего движения за права человека во второй половине 1960-ых гг. и шли на протяжении очень долгого периода. В США существует система многоступенчатого представительства политических и экономических интересов, реализующаяся лоббизмом и лоббистскими группами. Лобби имеют иностранные государства, но и местные общины. Армянская община США, также, как и Турецкое государство на протяжении десятилетий сталкивались в этом противостоянии. Бой был неравным: армянам необходимо было победить хотя бы один раз, после чего Геноцид был бы признан, а Турции нужно было добиваться отмены признания постоянно. Однако Турция мастерски овладела этим искусством и часто апеллировала к коммунистической угрозе, затем экономическим связям, а потом и своей роли на Ближнем Востоке.

В 1975 и 1984 гг. нижняя палата Конгресса, Палата представителей, принимала резолюции, осуждающие Геноцид армян, но они впоследствии блокировались президентом или Сенатом. После распада СССР Армения имела определенные шансы на продвижение повестки Геноцида армян, это пытался сделать первый министр иностранных дел Армении, выходец из США Раффи Ованнисян. Но это блокировалось первым президентом Левоном Тер-Петросяном и прогресса не было. К тому моменту прошло уже более 75 лет с 1915 года, что, конечно, осложняло работу армянским общинам по всему миру.

Уже к этому моменту они сделали признание Геноцида армян вопросом глобальной политики. В частности, к тому моменту геноцид уже был признан Уругваем и Кипром, а также Европейским парламентом. Чем больше Турция противодействовала его признанию, тем больше геноцид становился политическим инструментом наказания Турции Западом. Инициаторами процесса всегда были армянские общины в странах проживания, но местное политическое руководство всегда оказывалось в состоянии заблокировать резолюции, если считало это необходимым. Когда противодействие политического руководства снижалось, резолюции проходили.

Американские президенты при избрании регулярно обещали армянской общине, что признают Геноцид армян – по крайней мере, такое обещание давали Буш и Обама, за которого проголосовала большая часть армянской общины. Трамп не давал таких обещаний, но интересно, что именно при нем это признание состоялось. В действительности электоральный вес армянской общины в США почти нулевой: половина общины сосредоточена в Калифорнии, которая в любом случае голосует за демократов. Как бы там ни было, Обама нарушил свое обещание, но ввел в оборот термин “ Metz Eghern ” (транслит армянского выражения «великое злодеяние», которым на народном языке назывался геноцид).

Вернемся в 1990-е. В 1993 году Аргентина признает геноцид, в 1995 году это же делает Россия, ссылаясь на резолюцию 1915 года, к тому же указывая, что истребление армянского народа происходило на территории его исторической родины, в Западной Армении. Отмечу, что в апреле 2015 года Путин прибыл в Ереван для участия в памятных мероприятиях. Позиция России в этом смысле диаметрально отличается от Советского Союза, который долгое время противодействовал даже обсуждениям геноцида и даже в Советской Армении. Впрочем, именно с этого вопроса в Армении в 1965 году началось национальное движение.

В середине 2000-ых гг., после прихода Эрдогана к власти, Турция начала меняться и становиться все более исламистской страной, а также заявлять о глобальных и региональных амбициях. В то же время Турция подала заявку на членство в Евросоюзе. Сочетание этих факторов ускорило процесс признания Геноцида армян рядом европейских стран в 2004-5 гг. Новая активизация процесса началась уже с 2015 года, столетия начала депортаций и массовых убийств. Список важнейших документов по признанию Геноцида можно посмотреть по ссылке.

Однако США долгое время отказывались признавать Геноцид армян на государственном уровне. Соответственно государственной позиции пресса также высказывалась довольно скептично. Поэтому армянская община пошла по пути малых шагов, проводя признания в отдельных штатах США. Список этих признаний есть на сайте Армянского национального комитета Америки. К 2019 году геноцид признали почти все штаты, в июле 2019 года признал столичный совет и остался только штат Миссисипи, тогда как остальные 49 штатов в различных формулировках признали Геноцид армян.

Карта с сайта ANCA

Многие даже задавались вопросом, что будет если все штаты признают геноцид – приведет ли это к автоматическому признанию или это вообще не будет иметь никакого влияния? Очевидно, влияние было – таким образом оказывалось политическое давление на центральное руководство, которое, впрочем, довольно долго еще могло бы упираться, если не развитие событий в Сирии. Тезисно я писал об этом здесь: Турецкая интервенция в Сирию и Армения.

Турецкая интервенция в Сирию ухудшила и без того напряженные американо-турецкие отношения. Турция начала действовать односторонне, без оглядки на других, также Турция купила у России противоракетные комплексы «С-400», против чего США выступали активно. Турция высказывает альтернативную позицию в НАТО и вообще не испытывает солидарности к альянсу. Это логичное развитие событий – Турция становится более независимой и самостоятельно определяет свою внешнюю политику – и на нее все больше влияет исламский фактор и общественное мнение. Общественное мнение в Турции крайне отрицательно настроено в отношении США, причем еще до прихода Эрдогана к власти, особенно на фоне войны в Ираке. Скорее приход Эрдогана к власти стал следствием этих настроений, но он же их дополнительно усилил. На графике ниже представлена динамика доли опрошенных, положительно относящихся к США в Турции.

Читать еще:  Как настроить нумерацию документов в 1С? новость от 16042019

Источник – Global Indicators Database / Pew Research Center.

Это дополнительно создало фон для признания Америкой Геноцида армян. 29 октября в нижней палате Конгресса США прошло голосование по резолюции №296, по которой США подтверждали признание геноцида. Итог голосования оказался следующим: 405 «за» при 11 «против». Потом прошла встреча Эрдогана с Трампом и рядом сенаторов, после чего двое из них наложили вето на резолюцию и многие думали, что на этом вопрос с признанием вновь отложен в долгий ящик. Но это «вето» действовало не очень долго и уже 12 декабря сенат США единогласно принял резолюцию о признании Геноцида армян.

Это первое полноценное признание Геноцида армян со стороны США, по крайней мере на законодательном уровне. Речи президентов США были неоднозначными – Рейган, например, уже упоминал геноцид, но в будущем, вероятно, и в этом вопросе возникнет определенность. Это также будет содействовать признанию Геноцида армян в других странах мира. На данный момент карта признания выглядит следующим образом.

Признавшие страны отмечены темно-зеленым цветом, светло-зеленым отмечены страны, где отдельные законодательные органы или главы государства заявляли о необходимости признания геноцида.

Резолюция №150 – текст

Полный текст резолюции не очень велик, как чаще всего и бывает в таких случаях – всего три страницы. На английском он доступен по ссылке. Фрагмент резолюции:

На русском этого текста нет; я решил его перевести. Он представлен ниже.

Сенат выражает необходимость официального признания и увековечения Геноцида армян в рамках политики Соединенных Штатов. США гордятся своей историей признания и осуждения Геноцида армян, убийства около 1,500,000 армян Османской империей в период с 1915 по 1923 гг. и оказания помощи выжившим в геноцидальной кампании армянам, грекам, ассирийцам, халдеям, сирийцам, арамейцам, маронитам и другим христианам;

Принимая во внимание, что почтенный Генри Моргентау-старший, посол Соединенных штатов в Османской империи с 1913 по 1916 годы, организовал и провел протесты официальных лиц многих стран против того, что он назвал «кампанией по расовой чистке», а 16 июля 1915 года получил инструкцию от Госсекретаря Роберта Лансинга «Департамент одобряет вашу процедуру … чтобы остановить преследование армян»;

Принимая во внимание, что президент Вудро Вильсон поощрял создание Ближневосточного фонда помощи, учрежденного Актом Конгресса, который привлек примерно 116 000 000 долларов США (более 2 500 000 000 долларов США в ценах 2019 года) в период между 1915 и 1930 годами, и Сенат принял резолюции, осуждающие массовые убийства;

Принимая во внимание, что Рафаэль Лемкин, который ввел термин «геноцид» в 1944 году и который был первым инициатором Конвенции Организации Объединенных Наций о предупреждении преступления геноцида и наказании за него, сослался на армянский случай в качестве определяющего примера геноцида в 20-м веке;

Принимая во внимание, что, как показано в Мемориальном музее Холокоста в США, Адольф Гитлер, приказавший своим военным командирам напасть на Польшу без повода в 1939 году, отклонил возражения, сказав: «После всего, кто сегодня говорит об уничтожении армян?», подготовил почву для Холокоста;

Принимая во внимание, что Соединенные Штаты официально признавали Геноцид армян,

(1) до 28 мая 1951 года, письменное заявление правительства Соединенных Штатов в Международный Суд относительно Конвенции о предупреждении преступления геноцида и наказании за него № 4838, опубликованное президентом Рональдом Рейганом 22 апреля, 1981; а также

(2) Совместной Резолюцией Палаты представителей №148, Конгресса 94 созыва, согласованной 8 апреля 1975 г., и Совместной Резолюцией Палаты представителей №247, Конгресса 98 созыва, принятой 10 сентября 1984 г.; а также

Принимая во внимание, что Закон о предупреждении геноцида и зверств Эли Визеля от 2018 года (публичное право 115–441) устанавливает, что предотвращение злодеяний является национальным интересом Соединенных Штатов, и подтверждает, что политика Соединенных Штатов состоит в том, чтобы все правительство Соединенных Штатов реализовывало стратегию выявления, предотвращения и реагирования на риск зверств посредством «усиления дипломатического реагирования и эффективного использования иностранной помощи для поддержки соответственных мер переходного правосудия, в том числе уголовной ответственности за прошлые злодеяния».

Тем самым принято решение о том, что сенат реализует политику Соединенных Штатов.

(1) почтить память Геноцида армян посредством официального признания и памяти;

(2) отвергать усилия по причислению, вовлечению или иной ассоциацией правительства Соединенных Штатов с отрицанием Геноцида армян или любого другого геноцида; а также

(3) поощрять просвещение и общественное понимание фактов Геноцида армян, в том числе роли Соединенных Штатов в усилиях по оказанию гуманитарной помощи, а также актуальности Геноцида армян в отношении современных преступлений против человечности.

О чем эта резолюция и что она означает

На мой взгляд, это очень сильная резолюция. Единственный аспект, который в ней упущен – это тот факт, что убийства армян происходили на территории их исторической родины, на которой они жили тысячелетиями. Однако это можно понять в США. Наоборот, многие американцы бы не поняли такую ссылку на давнюю историю, поскольку Америка как государство и как последовательно заселенная предками нынешних ее жителей территория по историческим меркам очень молода.

В остальном – резолюция обращает внимание на ряд важных обстоятельств. Во-первых, хронология геноцида. В Турции говоря о Геноциде армян упоминают только 1915 или 1916 гг. В то же время надо помнить, что зверства продолжались и в 1917 году, в 1918-20 гг. на Кавказе, в 1920 году во время армяно-турецкой войны, а в 1922 году – в Смирне. Армяне указывают 1923 год как финальный, поскольку в 1923 году по Лозаннскому миру был официально закрыт Армянский вопрос и в Армении это считается политическим завершением геноцида. В российской резолюции, например, хронология указывается 1915-1922, а во многих других резолюциях срок указан еще более расплывчато. Также, указывается число жертв в полтора миллиона. Тем самым Америка отстраняется от всех спекуляций относительно числа жертв и следующей из этого разности подходов к квалификации событий начала XX века на востоке Малой Азии.

Во-вторых, резолюция ссылается на историческую политику США по признанию Геноцида армян. Таким образом, резолюция пытается представить ситуацию как будто геноцид уже давно признан Америкой. В целесообразности этого шага я не уверен – с одной стороны, это облегчает прохождение нынешней резолюции, с другой – уменьшает ее последствия. В то же время, ссылка на действия посла Моргентау, на огромную помощь, собранную для помощи армянам и прочие проявления гуманитарной политики США в то время, показывают важность проблемы Геноцида армян для США в тот период и, соответственно, сегодня.

В-третьих, резолюция ставит Геноцид армян в контекст других геноцидов. Упоминается, что события 1915-1923 сопровождались геноцидами христианских народов Османской Турции в целом. Здесь есть определенная недосказанность, поскольку пострадали также езиды, а на самом деле и многие другие меньшинства. Но по крайней мере показано, что даже в 1915 году армяне не являлись единственной целью как об этом предпочитает говорить Турция. Кроме того, упоминается резолюция 1948 года и Рафаэль Лемкин. Наконец, показана прямая связь Холокоста и Геноцида армян, поскольку Гитлер именно на опыт армян ссылался в своей Оберзальцбергской речи. И имел для этого все основания: немцы были союзниками турок в Первую мировую войну, широко присутствовали в Османской империи в то время и хорошо знали, что происходило, оставив множество свидетельств. В политике «окончательного решения национального вопроса» немцы были учениками турок, но вскоре переплюнули своих учителей.

В-четвертых, резолюция определяет политику США на будущее. Она будет препятствовать любым дальнейшим попыткам объяснения, оправдания и отрицания геноцида. Также, тот факт, что резолюция и в Палате представителей, и в Сенате прошла с огромным превосходством по голосам и с практически полной явкой говорит о том, что она символизирует консенсус всей политической элиты и в будущем игнорировать ее любым властям будет сложно.

Резолюция в 1С Документооборот

Резолюция, это результат рассмотрения документа руководителем. Где он отмечает свое решение по определенному документу. В этой статье, мы рассмотрим резолюцию на примере программы 1С Документооборот КОРП.

Для того, чтобы резолюция была доступна в программе, перед этим нужно установить специальную галочку в настройках программы. Для этого, перейдите в раздел «Настройки и администрирование», после чего нажимаем на «Настройки программы», выбираем «Делопроизводство».

(Обязательно обратите внимание. Если вы используйте демо-версию программы. То этих функций может не быть. Все зависит исключительно от пользователя и интерфейса.).

После этого, в появившимся окне ставим галочку на пункте «Резолюция в документах».

Если выбрать эту установку, то в документах появиться новая функция, а именно «Резолюция». Теперь если пользователь нажмет на гиперссылку «Добавить», то он сможет внести резолюцию к документу.

Шаблон резолюции

Пользователь может добавлять по несколько резолюций к любому документу. Для этого, ему нужно в открывшемся окне внести нужный текст. После чего нажать на кнопку «Заполнить по шаблону».

При нажатии на кнопку создать, пользователь сможет внести свои резолюции. Благодаря шаблонам, пользователь сможет быстрее работать с документами.

Также, пользователь самостоятельно может вносить название резолюции и текст.

На закладке «Доступ», у вас появиться возможность выбрать пользователей, которые смогут использовать ваши шаблоны. Также, есть общий шаблон.

Читать еще:  Как записать ребенка в детский сад в Подмосковье

В конечном результате, мы получим шаблон с сохраненной резолюцией. Там можно выбрать нужную резолюцию.

После выбора шаблона, мы сможем увидеть его в документе. Расположен на закладе «Резолюция»

Как получить или обработать резолюцию в 1С Документоооборот

На примере мы рассмотрим обработку и получение резолюции. Регистрируем входящий документ, например, письмо. Выбор вида документа на прямую влияет на реквизиты в его форме. («Документы и файлы»-«Создать»-«Документ входящий»)

После того, как вы заполните все нужные поля. Вам нужно зарегистрировать ваш документ. Для этого, нажимаем на кнопку «Зарегистрировать». В следующем окне повторяем наши действия. После регистрации документа, запрещается вносить изменения.

Дальше нам нужно отправить документ руководителю. Для этого нажимаем на кнопку «Отправить».

После этого нажимаем «Перейти к отправке».

После чего нам нужно заполнить все пустые поля. В конечном результате задача отправиться к адресату.

Пользователь, который получит документ, сможет увидеть его в новых письмах. Для этого ему нужно открыть программу под именем пользователя, кому мы отправили документ.

После того как вы откроете документ, вы сможете поставить резолюцию вручную или используем шаблон. Для этого нажмите на кнопку «Шаблоны». После этого жмем «Рассмотрено». После этого резолюция сохраниться.

В результате наших действий, у вас в документе появиться отметка о рассмотрении. Но данная задача исчезнет сразу после просмотра документа.

После чего, документ возвратиться к отправителю на обработку.

Программа предложит обработать резолюцию и назначит исполнителя. Также, есть возможность выбрать нужных пользователей, например, юрист, менеджер и тд. После его, задача закрепиться на определенном сотруднике, который первый открыл документ.

Также, можно выбрать несколько исполнителей. Для этого, нужно указать задание и сроки, назначить проверяющего и контроллера.

После того, как вы нажмете на кнопку «Исполнить», все ваши задачи уйдут к исполнителю. После чего работа над резолюцией будет закончена.

Мы рассмотрели, как документ отправить на резолюцию, приняли с резолюции и отправили на исполнение. Программа 1С:Документооборот автоматизирует работу с документацией, оптимизируя и облегчая работу пользователей в целом.

Меланома

Меланома, что это такое?

Меланоциты синтезируют пигменты, отвечающие за окрашивание кожи, цвет глаз, волос. Пигментированные образования, переполненные меланином, называются родинками и могут проявляться в течение всей жизни. Определенные причинные факторы экзогенного (от греч. «exo» — внешнего) и эндогенного («endo» — внутреннего) характера способны вызвать озлокачествление невусов. Вследствие этого, риску развития меланомы подвергаются участки тела, где имеются врожденные или приобретенные невусы: кожа, реже слизистые оболочки и сетчатка глаза. Измененные клетки способны бесконтрольно размножаться и расти, формируя опухоль, метастазируя. Чаще всего, среди доброкачественных «собратьев», обнаруживают одиночное злокачественное новообразование.

Клиническая картина разнообразна. Размеры, очертание, поверхность, пигментация, плотность опухоли варьируются в широких пределах. Любые изменения, происходящие с родинкой, должны насторожить.

Характерные черты

Опухоль меланома, развивающаяся из невуса, отличается продолжительным нарастанием изменений (вплоть до нескольких лет) и последующей агрессивной трансформацией (1-2 месяца). Ранняя самодиагностика и своевременный осмотр у специалиста помогут выявить симптомы меланомы:

  • Гладкая зеркальная поверхность, с исчезновением кожных борозд.
  • Увеличение размеров, рост по поверхности.
  • Неприятные ощущения в области родинки: зуд, покалывание, жжение.
  • Сухость, шелушение.
  • Изъязвление, кровотечение.
  • Признаки воспалительного процесса в области родинки и окружающих ее тканей.
  • Появление дочерних образований.

Внезапное появление подкожных уплотнений и узелков также может свидетельствовать о развивающемся заболевании.

Клиническая классификация. Виды меланомы

Меланома проявляется в различных формах, выделяют 3 основных типа:

  1. Поверхностно-распространенная.

Опухоль меланоцитарного происхождения. Наиболее часто встречающееся заболевание (от 70 до 75% случаев) среди людей европеоидной расы, среднего возраста. Сравнительно небольшая, сложной формы с неровными краями. Окрас неравномерный, рыже-бурый или бурый, с мелкими вкраплениями синюшного оттенка. Новообразование имеет тенденцию к дефекту ткани, сопровождающемуся выделениями (чаще кровянистыми). Рост возможен как по поверхности, так и вглубь. Переход к фазе вертикального роста может занимать месяцы и даже годы.

Как выглядит меланома на фото?

  1. Узловая.

Нодулярное (уменьшительное от лат. «nodus» — узел) образование встречается реже (14-30%). Наиболее агрессивная форма. Рак меланома характеризуется быстрым ростом (от 4 месяцев до 2 лет). Развивается на объективно неизмененной коже без видимых повреждений или из пигментного невуса. Рост вертикальный. Окрас равномерный, темно-синий или черный. В редких случаях подобная опухоль, имеющая сходство с узелком или папулой может быть не пигментированной.



  1. Злокачественное лентиго.

Заболеванию подвержены лица пожилого возраста (после 60 лет) и выявляется в 5-10% случаев. Открытые участки кожного покрова (лицо, шею, руки) захватывают узелки темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета диаметром до 3мм. Медленный радиальный рост опухоли в верхних отделах кожи (20 лет и дольше до вертикальной инвазии в глубокие слои дермы) может захватывать волосяные фоликулы.

Первые признаки меланомы

Меланома – это приобретение клетками неблагоприятных признаков малигнизации (свойств озлокачествления), выраженное различными симптомами.

Для удобства запоминания признаков меланомы используют правило «ФИГАРО»:

Форма – вздутая над поверхностью;

Изменения – ускоренный рост;

Границы – ажурные, неправильные, изрезанные;

Асимметрия – отсутствие зеркальной схожести двух половинок образования;

Размер – критической величиной считается образование диаметром более, чем 6 мм;

Окраска – неравномерность цвета, включение беспорядочных пятен черного, синего, розового, красного цвета.

В широкой практике также популярен англоязычный вариант, суммирующий основные, наиболее типичные признаки – «правило ABCDE»:

Asymmetry – асимметричность, при которой, если провести воображаемую черту, делящую образование пополам, одна половина не будет похожа на другую.

Border irregularity – край неровный, фестончатый.

Color – цвет, отличный от других пигментных образований. Возможны вкрапления участков синего, белого, красного цветов.

Diameter – диаметр. Любое образование более 6 мм требует дополнительного наблюдения.

Evolution – изменчивость, развитие: плотности, структуры, размера.

Без специальных исследований сложно определить тип невуса, но вовремя замеченные изменения в характере пятна помогут обнаружить озлокачествление.

Диагностика

  1. Визуальный метод. Осмотр кожных покровов, с использованием «правила злокачественности».
  2. Физический метод. Пальпация доступных групп лимфоузлов.
  3. Дерматоскопия. Оптическое неинвазивное поверхностное исследование эпидермиса при помощи специальных приборов, дающих 10-40-кратное увеличение.
  4. Сиаскопия. Аппаратный спектрофотометрический анализ, заключающийся в интракутантном (глубинном) сканировании образования.

  1. Рентген.
  2. УЗИ внутренних органов и регионарных лимфоузлов.
  3. Цитологическое исследование
  4. Биопсия. Возможен как забор образования целиком, так и его части (эксцизионная или инцизионная).

Стадии меланомы

Опухоль имеет несколько стадий развития.

  • При нулевой и первой – клетки опухоли располагаются во внешнем слое дермы (локально);
  • На второй и третьей – развитие изъязвлений в поражении, распространением на ближайшие лимфоузлы (локально-регионально);
  • На четвертой – поражение лимфоузлов, органов, других участков кожи человека (отдаленное метастазирование).

Лечение

  • Лечение локальных местных повреждений состоит в своевременном выявлении и хирургическом вмешательстве. Удаление чаще всего проводится под инфильтрационной анестезией. Для иссечения образований большого размера возможно применение общего обезболивания. Помимо злокачественных образований, существует ряд предмеланомных заболеваний, в которых показан хирургический метод.
  • Локально-регионарные повреждения. Лечение включает в себя иссечение с увеличенным захватом площади и лимфодиссекцию пораженных лимфатических узлов. Разновидности нерезектабельных, транзиторно метастазирующих опухолей подвергают изолированной регионарной химиоперфузии. В определенных случаях отлично зарекомендовал себя комбинированный подход, с проведением дополнительной терапии, стимулирующей иммунитет.
  • Лечение отдаленных метастазов выполняется монорежимной химиотерапией. Определенные виды мутаций подвергаются воздействию прицельных таргетных препаратов.

Меланома. Прогноз выживаемости

Толщина новообразования, глубина инвазии, локализация, наличие изъязвлений и радикальность вмешательства при лечении болезни имеет важное прогностическое значение.

Радикальное воздействие на поверхностные меланомы обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 95 процентах заболеваемости. Опухоль с поражением лимфатических узлов снижает этот процент до 40.

Противопоказания

Принадлежность человека к светочувствительному фототипу, большое количество невусов, атипичные родинки, наличие наследственной предрасположенности, иммунных и эндокринных нарушений – дополнительные факторы в пользу внимательного отношения к кожным новообразованиям. Противопоказано:

  • Травматизация
  • Самодеятельное удаление родинок
  • Длительное пребывание под УФ-излучением без средств защиты кожи

Лечение после операции

При локальных стадиях наблюдение проводится в течение 5 лет. 10 лет – при других формах. Этот срок считается достаточным для обнаружения появления рецидива заболевания. Пациент инструктируется о применении соответствующих средств защиты от УФ лучей, в условиях естественного и искусственного излучения.

Авторская публикация:
ГАФТОН ИВАН ГЕОРГИЕВИЧ
врач-онколог
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

Фотографии из личного архива:
РАДЖАБОВА ЗАМИРА АХМЕДОВНА
врач-онколог, заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Что вам необходимо сделать

  1. Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.
  2. Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте, Instagram, Facebook, YouTube и Одноклассники.
  3. Если вам понравилась статья:
    • оставьте комментарий ниже;
    • поделитесь в социальных сетях через удобные кнопки:

Публикации по теме:

  • Можно ли удалять родинки и иные новообразования на коже?
  • Узнав страшный диагноз – карцинома, они решили пожениться. Но жизнь преподнесла сюрпризы
  • Как понять, нужна ли онкологическому пациенту помощь психолога
  • Рак носоглотки
  • Десять лет назад Анатолию поставили диагноз ‒ четвертая стадия рака. Благодаря противоопухолевой терапии в 2020 году он отметил свое 80-летие

Здравствуйте, скажите как долго будет длится таргет терапия? В 01.04.15г. диагноз меланома 1А стадия, широкое иссечение (после операции лечение не проводилось). В 09.04.21г. метостаз в один аксилярный лимфоузел, лечение ЛАЕ. ПЭТ КТ показало все чисто (делали через 2 мес. после операции)

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector