Timeplus-kazan.ru

Консультации адвоката
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Квота на операцию Насса при воронкообразной килевидной грудной клетке

Операции при раке молочной железы: разновидности и возможности

Удаление груди — нередко болезненный вопрос для женщины с раком молочной железы. Однако избавляться от пораженного органа целиком нужно далеко не всегда. Иногда грудь можно сохранить, убрав только опухоль. Не всегда нужно удалять и подмышечные лимфоузлы. Даже если вам показано удаление молочной железы, у вас есть возможность бесплатно и единовременно сделать реконструкцию — установить имплантаты по квоте.

Вместе с врачами-онкологами, резидентами Высшей школы онкологии Александром Петрачковым и Анной Ким мы сделали подробный разбор темы.

Какие общие факторы учитываются врачом при назначении операции при раке молочной железы?

Онкологическая хирургия молочной железы делится на два вида:

1. удаление всего органа (органоуносящая операция);

2. удаление только части органа (органосохраняющая операция).

Когда нужна мастэктомия?

Мастэктомия — это удаление молочной железы целиком. Единых показаний для ее удаления нет. Однако обычно мастэктомию проводят, если есть:

— внутрипротоковая карцинома, которая занимает почти всю железу;

— несколько очагов. Грубо говоря, вырезать несколько кусков ткани нецелесообразно;

— желание пациентки (в том числе при совмещении с реконструкцией молочной железы);

«Мастэктомия перестает быть «плохой» операцией, потому что теперь ее можно делать с одномоментной реконструкцией. Реконструкция — восстановление молочной железы с помощью протеза (имплантата). Отсроченную реконструкцию делают по желанию пациентки, когда мастэктомия была некоторое время назад»

— кровотечения при распадающейся опухоли;

Важно: Удаление опухоли или всей железы при метастатическом раке груди нецелесообразно! Это возможно только при наличии осложнений со стороны первичной опухоли.

«Не стоит забывать, что сейчас разрабатываются методы генетического исследования женщин с генетической мутацией. Им требуется удаление молочной железы целиком, потому что у них даже в оставшейся железе может возникнуть рак. Однако вопрос остается дискутабельным в профессиональных сообщества. Сейчас идут исследования, которые говорят, что это только опция, есть вариант гормональной профилактики тамоксифеном у женщин-носительниц гена BRCA1»

Да. Чем ниже стадия, тем более щадящие варианты мастэктомии могут быть. Например, возможно полное сохранение всей кожи и соска, а вместо удаленной железы ставится имплантат.

При необходимости реконструкция проводится в несколько этапов — ставится временный имплантат, расширяется и заполняется водой. Затем он растягивает кожу, создавая объем для новой молочной железы. После этого хирург меняет протез на постоянный с силиконом.

Когда действительно нужно удалять подмышечные лимфоузлы (проводить лимфодиссекцию)?

Это дискуссионный вопрос. Сейчас считается, что необходимо удалять только клинически позитивные узлы или когда сигнальные лимфоузлы не обнаруживаются. Удаление лимфоузлов действительно снижает количество рецидивов, но качество жизни пациентки может сильно снизиться.

Раньше полная подмышечная лимфодиссекция была популярной операцией, когда онкология была более радикальной. Сейчас от этого подхода уходят. Многие зарубежные исследователи считают удаление лимфоузлов стадирующей операцией. Она нужна, чтобы понять, насколько распространилось заболевание, и выбрать тактику лечения. Сейчас ее должны делать в следующих случаях:

— при пораженных сигнальных лимфоузлах,

— при выраженных клинических показаниях, когда до начала лечения есть пораженные лимфоузлы и они не исчезают после химиотерапии.

Объем вмешательства зависит от возраста пациентки?

«Вообще я о таких прецедентах слышал. Но есть правила, как обязан себя вести онколог — он должен обсуждать все возможные варианты с пациенткой. Органосохраняющая операция и мастэктомия обладают схожей эффективностью. Выбирать, что ей будут делать, будет только пациентка. Если мы видим небольшую опухоль, то мы предлагаем оба варианта.

Женщины бывают разные. Они хотят разных вещей и по-разному относятся к своему организму, телу. Кто-то очень боится рака и настроена еще до визита к врачу все удалить, не всегда врач может переубедить.

Такие прецеденты должны уйти в прошлое, потому что сам пациент должен решать, что ему больше нужно, если врач не видит препятствий со стороны своих возможностей и онкологических познаний»

Можно ли пойти в частную клинику, чтобы восстановить грудь после мастэктомии?

«Частные клиники общего профиля также занимаются реконструкцией после удаления железы. Однако клиники эстетической медицины специализированно занимаются эстетической хирургией — подтяжкой и увеличением молочных желез. Эстетикой с точки зрения реконструкции занимаются в основном в государственных крупных центрах. Эти операции входят в раздел государственного финансирования. Можно получить операцию по квотам, государство их оплатит»

Какие могут быть протезы (имплантаты)?

Чаще всего имплантаты производятся в Америке. Сейчас стали появляться протезы из Кореи, Мексики, Германии и других стран. Какой имплантат достанется пациентке — зависит от того, что разыграно в тендере. Протезы пока не подвергаются импортозамещению. Они все схожего хорошего качества, стерилизованы и запечатаны. По факту разницы между ними нет — такие же используют в частных клиниках пластической хирургии.

Какие могут быть осложнения при протезировании (установке имплантатов)?

лимфорея (когда комится жидкость после имплантации). Необходимо пунктировать или дренировать;

протрузии имплантатов (когда имплантат продавливает кожу на месте шва). От этого никто не застрахован, но наибольшие риски есть у пациенток после лучевой терапии — кожа истончается, нарушается ее кровоснабжение и риск осложнений увеличивается.

Бывает в двух вариациях:

липосакция, когда забирается собственная жировая ткань в шприцы и потом она пересаживается;

использование лоскута из жировой ткани с сосудами.

Это разные по принципу операции и разные по результату, потому что лоскут позволяет сделать единомоментно полный объем молочной железы. Что же про липофилинг, то это, как правило, не больше 100-200 мл за один сеанс, а это редко когда позволяет полностью восстановить ткань молочной железы.

Какие бывают органосохраняющие операции?

Органосохраняющие операции предполагают просто удаление опухоли из органа. Формат выполнения зависит от того, насколько большая зона удаляется и насколько женщина хочет косметически восстановить железу. Можно ограничиться только удалением опухоли:

без пластики (с незначительной деформацией, не влияющей на качество жизни);

с пластикой лоскутами, восполняющими форму и объем (со спины, живота);

с онкопластикой — маскировкой операции под обычную пластическую операцию с помощью перемещения тканей. Это нужно тем, кто хочет неплохой косметический результат (если есть возможность сделать органосохранную операцию).

Операции с использованием лоскутов

Если врач предлагает лоскутные пластики, то это тоже может быть исполнено в двух вариантах :

если удалена кожа, то мы берем лоскут с других частей тела с кожей;

если кожа не удалена, то мы можем взять только жир и эта операция часто эстетически выигрышная. Однако она технически сложная: занимает порой 7-8 часов, имеет немало осложнений и мало кто владеет навыками таких операций сейчас.

Показания для органосохраняющей операции:

— ранние стадии — T1-T2 (в зависимости от вида новообразования), в том числе после предоперационной химиотерапии.

Фактически, органосохраняющую операцию можно выполнить и при большой опухоли (больше 5 см), просто от органа ничего не останется. Поэтому при больших опухолях мастэктомия целесообразнее.

Примечание: после органосохраняющей операции женщине всегда показан курс (или несколько) лучевой терапии. Теоретически, можно сделать органосохраняющую операцию и на 3-4 стадии, но это необходимо обсудить с врачом. Все зависит от того, какая опухоль у пациентки.

«Когда размер опухоли 5 см и больше — в любом случае уйдет большая часть железы и называть операцию органосохраняющей будет уже неразумно. Почему назначается химиотерапия до операции? Одна из причин — возможность прооперировать органосохранно. Чем меньше размер опухоли, тем меньший объем ткани нужно удалять и тем легче проходит операция. При органосохраняющих операциях можно сделать онкопластику — замаскировать операцию по резекции железы под пластическую операцию. Это будет выглядеть как подтяжка, хотя на самом деле у женщины удалили злокачественную опухоль»

Что лучше с эстетической точки зрения мастэктомия с реконструкцией или органосохраняющая операция?

Радикальная резекция не всегда обеспечивает лучший косметический результат по сравнению с мастэктомией. Лучевая терапия нужна всегда, после нее может много эстетических нюансов:

— излишняя пигментация кожи,

— деформация кожи от лучевого ожога.

К сожалению, все эти эффекты могут помешать эстетическому результату. Но это не отменяет то, что лучевая терапия всегда нужна после органосохранных операций.

Как различаются подходы к операциям при раке молочной железы в крупных городах и регионах?

«Регионы и крупные города уже подтягиваются к Москве и Питеру. А столица и Петербург оперируют на том же уровне, что и западные коллеги. Сейчас общая тенденция – уменьшать объем операций, не делать сверхрадикальных вмешательств, то есть с удалением мышцы. Если говорить о том, что происходит вне областных центров, то там до сих пор встречаются сверхрадикальные операции. Нужно понимать, что необходимость удаления всей опухоли — это столп всей онкохирургии»

Как понять, что мне могут сделать органосохраняющую операцию или реконструкцию имплантатами?

Обязательно сначала спросите врача: «Могу ли я сохранить грудь? Если нет, какие есть варианты реконструкции?»

Задача врача — обеспечить полной информацией. Он также должен обеспечить безопасность вмешательства — как онкологического, так и эстетического. Пациентка приходит к своему онкологу, зная о своей стадии, желании удалить новообразование, страхах. Если она живет далеко и для нее будет проблематично наблюдаться после реконструкции, ей также нужно сказать об этом врачу. Если вы не уверены в своем враче, напишите другим врачам и уточните все.

Читать еще:  Образец заявления на комиссию в детский сад рязань

Если человек не разбирается в своем диагнозе, может быть есть список вопросов, который стоит задать врачу?

— На какой стадии заболевание?

— Насколько это злокачественная опухоль, требует ли это дополнительного лечения?

— Какой размер опухоли?

— Перечислите симптомы: боли, втянутый сосок, гусиная кожа, покраснение и другие поражения кожи.

Все это может послужить критерием к вмешательству и стоит все это задавать своему врачу. Также стоит уточнить, возможна ли реконструкция.

Врачи вообще заинтересованы в органосохраняющих операциях и реконструкциях, а не только в мастэктомии?

Сохранить грудь — это технически даже проще, чем удалить полностью молочную железу. Однако пока не все и не везде могут делать реконструкции. Обычно происходит так, потому что немногие могут этому обучиться. Такое бывает из-за дорогого обучения, у кого-то больница не может обеспечить оборудованием, в том числе протезами.

Памятка пациенту при операции аортокоронарного шунтирования

Считаем необходимым перед операцией коронарного шунтирования представить Вам сокращенный вариант пособия для больного, которому предстоит операция коронарного шунтирования. В нем даны очень важные советы по многим вопросам предстоящей Вам операции.

В пособии в краткой форме представлены советы и подсказки, использование которых обеспечит Вам более спокойное и эффективное прохождение послеоперационного периода, поможет Вам избежать многих ошибок и неправильных действий, чреватых осложнениями. Это пособие понадобится Вам и в более поздние сроки после операции для улучшения отдаленных результатов операции.

С пожеланиями быстрейшего выздоровления!

Для тренировки дыхательной мускулатуры, наряду с использованием дыхательных упражнений, могут быть использованы различные дыхательные тренажеры, а также подручные средства, такие как трубочка, воздушный шарик, резиновая камера.

При их использовании рекомендуется дуть в трубочку, при этом сделать вдох как можно глубже, а выдох как можно дольше, засекая время выдоха. При последующих упражнениях стараться увеличить время выдоха. Кроме этого, дыхание через трубочку возможно осуществлять и следующим образом: вдох сделать в 3–4 небольших вдоха, как бы порциями, а выдох – спокойно равномерно; либо вдох – равномерно и глубоко, а выдох порциями в трубочку.

При использовании специальных тренажеров необходимо проконсультироваться с вашим лечащим врачом о возможности применения, и при его одобрении следовать инструкции, прилагаемой к данному тренажеру.

Один из очень важных моментов в предоперационном периоде — приобретение навыков дыхания животом, которое вам потребуется в раннем послеоперационном периоде для облегченного полноценного дыхания, улучшения газообмена и хорошего отхождения мокроты из легких:

  1. И.п. – лежа на постели или сидя на стуле, одна рука лежит на животе, другая – на груди, тело расслаблено: сделать спокойный вдох через нос, надувая живот, при этом рука, лежащая на животе, приподнимается, а вторая, на груди, остается неподвижной.
  2. Длительность вдоха – 2–3 с. При выдохе через полуоткрытый рот живот опускается. Длительность выдоха – 4–5 с.
  3. После выдоха не надо торопиться снова вдохнуть, а следует выдержать паузу около 3 с – до появления первого желания вдохнуть.
  4. В течение одного занятия необходимо выполнить от 5 до 10 повторений, не менее 4–5 подходов (раз) в день. Если вы курильщик, очень важно перестать курить как можно раньше перед операцией. Каждый день и даже час перед наркозом, которые вы проведете без сигареты, снизят вероятность появления проблем с легкими, возникающих после операции. Отказ от курения существенно улучшит и отдаленные результаты операции: коронарные шунты, сформированные при операции, будут работать долгие годы и избавят вас от болей в сердце и других проблем с вашим здоровьем. Помните, что, продолжая курить, вы можете значительно снизить эффективность операции.

Если ваша операция назначена на следующее утро, вам не разрешат пить и есть после 20 ч, если на послеобеденные часы – позволят съесть немного жидкой пищи рано утром в день операции. Обязательно в день операции примите все лекарственные препараты, которые назначил вам лечащий врач, и запейте их минимально необходимым количеством воды.

Еще одно из грозных осложнений в послеоперационном периоде – нагноение послеоперационной раны. Для профилактики данного осложнения с вечера вам необходимо вымыться с мылом (оно уменьшает количество находящихся на коже бактерий, тем самым снижая риск занесения инфекции).

Необходимо удалить волосы в день операции там, где намечаются разрезы (с грудной клетки, с ног от стопы до паха и с паховой области), методом электроэпиляции или с помощью депиляториев. При использовании депиляториев, для исключения аллергической реакции, накануне вечером нанесите небольшое количество крема на внутреннюю часть предплечья, при отсутствии покраснения (аллергической реакции) вы можете наносить его на необходимую область. Избегайте бритья кожи в области операции, так как при бритье происходит микроповреждение кожи и возможно образование пустул –микрогнойничков, что является очень хорошей средой для развития бактерий.

До операции вам обязательно необходимо позаботиться о наличии послеоперационного бандажа (корсета) для грудной клетки и, возможно, эластичных бинтов для перевязки голеней. Корсет (бандаж) предназначен для предупреждения расхождения двух половинок разрезанной грудины, а эластичные повязки – для покрытия раны голени после взятия из нее вашей вены, которая будет служить вам для поступления крови из аорты к мышце вашего сердца. Корсет и эластичные бинты уложите в ваших личных вещах таким образом, чтобы вам было легко достать их и начать ими пользоваться, как только вас переведут из реанимационного отделения в послеоперационную палату.

Перед тем как начать операцию, врачи подсоединят к вам специальные трубки (катетеры). Это необходимо, чтобы во время операции и сразу после нее постоянно наблюдать ваши жизненные показатели. Катетеры вводятся в артерии и вены после того, как вы заснете.

После операции. Проснувшись после операции, вы обнаружите во рту дыхательную трубку, соединенную с респиратором. Ни в коем случае не хватайтесь за нее и не пытайтесь выдернуть. Респиратор будет вам помогать дышать до тех пор, пока вы не сможете делать это самостоятельно. Как только дыхательная трубка будет удалена, вы сможете глубоко дышать и

откашляться, чтобы удалить мокроту из легких.

Не надо бояться кашля, благодаря ему из легких удаляется скопившаяся мокрота. Но для нормального заживления послеоперационной раны необходимо оберегать грудину и плечевой пояс от излишних нагрузок. Поэтому кашлять нужно правильно. Помните, что во время кашля послеоперационный бандаж (корсет) должен быть правильно застегнут на вашей грудной клетке.

При кашле необходимо руками обхватить себя за плечи и фиксировать грудную клетку, а кашлевые движения выполнять за счет мышц живота, стараясь сохранить грудную клетку неподвижной. Здесь вам пригодится дыхание животом. Для хорошей фиксации грудной клетки при кашле удобно пользоваться подушкой, крепко прижав ее к груди, как бы обняв ее.

В случае отсутствия подручного средства фиксировать грудную клетку можно ладонями.

Как правильно встать. После операции процесс вставания с постели является для организма самым сложным и тяжелым. Даже ходьба в этот период – более легкий процесс. Поэтому первый раз нужно вставать с помощью медицинского персонала. Помните, что нагрузка на плечевой пояс при вставании недопустима, поскольку может плохо сказаться на заживлении грудины. Если опираться на руки или подтягиваться руками при вставании, швы на грудине могут ослабнуть, что может привести к тяжелому осложнению, т.е. расхождению грудины.

Перед вставанием не забывайте застегивать корсет и соблюдайте определенные правила. При подъеме необходимо перекатиться на бок и затем спустить ноги с кровати, при помощи верхней части туловища и рук попробовать сесть.

Не спешите сразу вставать на ноги, для начала попробуйте поочередно надавливать стопами пол, как при ходьбе, и только после этого вставайте. Нельзя опираться двумя локтями сзади, поворачиваться на бок, не спуская на пол ног.

Как правильно ходить. После того как появилась уверенность в ногах, а происходит это быстро, надо ходить, но понемногу, гораздо меньше, чем до операции. В 1-й день после операции лучше ходить лишь по палате.

Если на следующий день ваше состояние будет более стабильным и вы будете способны присаживаться на стул, можно ходить по палате на короткое расстояние. Вас переведут в стационарную палату, где продолжат наблюдение за вами.

В стационарном отделении. В отделении ваша активность будет увеличиваться с каждым днем. В 1-й день после перевода из отделения реанимации лучше ходить по палате. На следующий день можно выходить в коридор. Ваша задача – ходить понемногу, без неприятных ощущений за грудиной. У кого-то это расстояние будет равно 5 м, у кого-то – 50 м, но одномоментно оно не должно превышать 150 м. В течение дня можно проходить от 1 до 15 раз. Ориентируйтесь на свое самочувствие. Вы должны продолжать делать дыхательные упражнения, выполнять дыхание животом для стимулирования кашля. Не забывайте держать подушку неподалеку и пользоваться ею при кашле. Вам необходимо продолжать начатые в палате интенсивной терапии упражнения для рук, ног и грудной клетки.

Читать еще:  Аутстаффинг персонала его особенности преимущества и недостатки

Вставание со стула: придвиньтесь на край стула, поставьте под собой ноги, попробуйте встать, используя мышцы ног.

Сидение: сидите прямо, обе ноги – на полу. Колени должны быть на уровне бедер. Не перекрещивайте ноги.

Поднятие предметов с пола: не сгибаясь в поясе, согните колени, вертикально опуская тело вниз; спина должна оставаться прямой.

С целью профилактики расхождения грудины в первые 2–3 мес не рекомендуется:

  • в положении лежа закладывать руки за голову;
  • разводить руки в разные стороны;
  • отводить руки за спину (в разных положениях);
  • скрещивать руки перед собой;
  • поднимать обе руки вверх;
  • выполнять упражнения двумя руками;
  • передвигаться по кровати, опираясь двумя руками;
  • в положении лежа поднимать ноги вверх;
  • в положении лежа выполнять упражнение ≪велосипед≫;
  • выполнять наклоны туловища вперед, в стороны, назад, вращение туловища;
  • спать в положении на животе или на боку;
  • подтягиваться;
  • выполнять отжимание (даже от перил).

Советы по поводу грудного корсета:

  • Корсет надевают на нижнее белье, изготовленное из хлопчатобумажной ткани и не раздражающее послеоперационный шов. Категорически не рекомендуется надевать его на голое тело!
  • Корсет следует надевать лежа на спине.
  • Послеоперационный корсет носят до 3 мес после операции круглосуточно.
  • Обязательно необходим отдых от ношения корсета. Периодически на 15–20 мин расстегивайте липучки или крючки. Совершать резкие движения в такие минуты категорически запрещается!
  • Помните о том, что корсет должен быть застегнут достаточно плотно, чтобы грудина была неподвижна и хорошо заживала. Сделайте максимально глубокий вдох, затем плотно застегивайте корсет.

Операция при воронкообразной деформации грудной клетки

Воронкообразная деформация грудной клетки, являясь врожденной аномалией, состоит из двух основных первичных компонентов. Во-первых, это изгиб грудины кзади, начиная от уровня второго или третьего реберного хряща, и, во-вторых, западение прикрепленных к грудине реберных хрящей, от 3 (иногда от 3) до 7 ребер. У старших детей и подростков отмечается деформация не только ре­берных хрящей, но и костных компонентов ребер. Более чем у 90% детей эта аномалия проявляется в течение первого года жизни. Частота патологии составляет от 1:400 до 1:300 новорожденных, этот показатель выше в семьях, где есть дети (взрослые) с воронкообразной деформацией.

История

Физиологическое значение воронкообразной деформации грудной клетки досконально установлено и оценено в последние 40 лет и заключается в ограничении различных функций. Так, снижена общая и жиз­ненная емкость легких. Показатели у каждого паци­ента обычно не выходят за пределы нормы, однако если взять «групповые» показатели, то отмечается сниженный легочный объем. Степень этих откло­нений различна и зависит от тяжести деформации. Второй вид нарушения функции — снижение ем­кости сердца, в частности правого желудочка, что обусловлено давлением спереди деформированной грудиной. Исследования, начатые еще Бейзером (Beiser), свидетельствуют об уменьшенном ударном объеме, особенно в вертикальном положении при значительной деформации. Последующие иссле­дования, в том числе радиоизотопные, свидетель­ствуют о том, что указанные изменения – один из компонентов, обусловливающих снижение легоч­но-сердечной функции при тяжелой деформации. При исследованиях с нагрузкой установлено, что у пациентов с воронкообразной деформацией быс­трее, чем у здоровых людей, возникает усталость. Исследования Кахилла (Cahill, 1984) и Петерсона (Peterson, 1985) показали, что после коррекции деформации уровень устойчивости к физической нагрузке повышается.

Видео: Воронкообразная деформация грудной клетки: последствия открытых операций

Техника операций при ворон­кообразной деформации грудной клетки изменилась значительно с тех пор, когда в 1911 г. была произведена первая операция при этой аномалии. Новый подход дати­руется 1949 г., когда Равич (Ravitch) первым сооб­щил о методе, подразумевающем иссечение всех деформированных костных хрящей с надкостницей, отделение мечевидного отростка и межкостных мышечных волокон от грудины. Производилась стернотомия, и грудина перемещалась кпереди с фиксацией спицей Киршнера. Эта методика была модифицирована Бароновским (Baronofsky, 1957) и Велчем (Welch, 1958), которые подчеркнули необ­ходимость сохранения надкостничного «футляра», что способствовало оптимальной регенерации хря­ща, обеспечивая устойчивость созданного грудного каркаса. Фиксация металлической шиной, которая укреплялась на передней поверхности грудной клет­ки, была следующей модификацией, предложенной Рехбейном (Rehbein) и Верником (Wfernicke) в 1957 г. Фиксация с помощью ретростернальной шины была описана Адкинсом (Adkins) и Блейдесом (Blades) в 1971 г. Хотя последующие «инновации» фиксации включали использование таких материалов, как биорассасывающиеся распорки, сетка Marlex или дакроновый сосудистый трансплантат, ни один из этих материалов не имел преимуществ перед метал­лической «подпоркой».

В 1998 г. Д.Насс (D.Nuss) описал метод реконс­трукции воронкообразной грудной клетки с ис­пользованием металлической пластины, с помо­щью которой грудина смещается кпереди, при этом опускаются реберные хрящи (понижается их «напряжение»). Применение метода не требует резекции или ремоделирования реберных хрящей. В данной главе представлены как современное открытое вмешательство с используемой автором модификацией, так и метод Насса, который так­же известен как MIRPE (minimally invasive repair of pectus excavatum) — «минимально инвазивная коррекция воронкообразной деформации грудной клетки». Однако этот метод, применение которого началось не так давно, требует оценки отдаленных результатов. Первое сообщение Насса касалось 42 относительно маленьких пациентов (средний воз­раст 5 лет). В последующем сообщении Кройтору (Croitoru, 2002), применившего метод Насса, уже приводились данные о значительно большем ко­личестве детей более старшего возраста — 303 па­циента. В этой группе ко времени выхода публи­кации только у 23,4% пациентов пластина была удалена.

Показания

Определение показаний к операции при воронкообразной деформации грудной клетки зависит от множества факторов: характера психологического восприятия деформации, степени ограничения фи­зической активности, связанной с кардиопульмо­нальными симптомами, состояния функции легких и толерантности к физической нагрузке.

Ход операции

Поперечный разрез кожи производят ниже межсосковой линии. У девочек особенно важно помнить о том, что след от разреза в будущем должен находиться в подгрудной складке, что позволяет избежать разви­тия деформирующего и косметически «неприглядно­го» рубца между двумя молочными железами.

Видео: Торокопластика по Нассу. Воронкообразная деформация грудной клетки.

Чтобы облегчить дальнейшее выделение, от одного из реберных хрящей мышцы прежде всего отводят кпереди, после чего обратным концом скальпе­ля — латерально. Затем ретрактором поднимают мышцы кпереди. Подобную «процедуру» повто­ряют со следующими реберными хрящами выше и ниже первого. Отведение мышечных «лоскутов» ретракторами облегчает дальнейшее выделение. Место прикрепления грудных мышц разделяют электрокоагулятором, стараясь при этом убедить­ся, что межкостные мышцы остались интактными и покрыты блестящей белесоватой фасцией. По­вреждение межреберных пучков может привести к значительному кровотечению. Мышечные лоскуты мобилизуют латерально до костнохондрального сочленения или до латеральной границы дефор­мации. Обычно в деформацию вовлечены хрящи 3—7 ребер, но иногда и 2.

Рану разводят, поднимая кожу кверху до уровня вершины деформации и книзу — до конца мечевидного отрост­ка. Кожу отсепаровывают до грудной фасции, с сохранением ее васкуляризации. Грудные мышцы осторожно отводят от грудины, стараясь сохранить интактными все мышцы и подлежащую фасцию.

Вдоль оси хряща рассекают надкостницу и отделя­ют ее распатором от реберного хряща. Освобожде­ние края надкостницы от медиальной части ребра обеспечивает наилучшую визуализацию задней части хряща, облегчая процесс выделения. Ребра пересекают поперечно. Ребра 2 и 3 плоские, 4 и 5 округлые, 6 и 7 узкие и более «глубокие».

Среднюю часть хряща отсекают от грудины, при этом заднюю часть защищают надкостничным элеватором. Рассече­ние хряща непосредственно у грудины сводит к минимуму риск повреждения внутренних сосудов молочной железы, которые обычно располагаются в 1—1,5 см латеральнее края грудины. Чтобы пре­дупредить дальнейшее нарушение развития ребер, сохраняют 1—1,5 см реберного хряща в зоне костно­хрящевого перехода.

Видео: Операция по Равичу при воронкообразной груди

На передней поверхности грудины на вершине де­формации производят клиновидную остеотомию. Сегмент кости («клин») мобилизуют (используя одно из «крыльев» надкостничного элеватора), но без полного отсоединения его от грудины. Оставле­ние этого сегмента частично на месте будет способс­твовать более быстрому заживлению перелома.

Грудину поднимают и, надавливая сзади на верхнюю ее часть, «ломают» заднюю стернальную пластину. В прошлом мечевидный отросток отделяли про­дольно вместе с прямыми мышцами от верхушки грудины, однако в настоящее время я избегаю этого этапа, благодаря чему сводится к минимуму возмож­ность косметически «некрасивого» западения осно­вания грудины. Использование задней стернальной пластины исключает, кроме того, необходимость разделения задней надкостницы, как это делалось в прошлом, что также может способствовать западению нижних отделов грудины. Если после того, как грудина оказалась на месте, мечевидный отросток «выступает», создавая косметический дефект, он может быть отделен от грудины коагулятором из бокового доступа, что позволяет избежать отделения прямых мышц у места их прикрепления.

Читать еще:  Движение денежных средств учет и статьи движения денежных средств

Видео: Дыхание при воронкообразной груди до и после операции Насса

Ретростернальную пластину вводят в загрудинный туннель, который создают путем частичного отделе­ния одного из перихондральных футляров непосредс­твенно у грудины. Туннель затем «прокладывают» сза­ди грудины зажимом Шнидта, который вы­водят на противоположной стороне непосредственно у грудины, чтобы избежать повреждения внутренних сосудов молочной железы. Прежде чем проводить пластину за грудиной, ее моделируют таким обра­зом, чтобы образовалась легкая выемка, на которую «сядет» грудина. На обоих концах пластину изгибают несколько кзади, чтобы ее форма соответствовала форме ребер. Эго позволяет избежать любого «высту­пания» пластины под кожей и мышцами. Зажимом Шнидта проводят пластину позади грудины вогнутой частью кпереди. После того как пластина проведена за грудиной в соответствующем положении непос­редственно кпереди от ребер на каждой стороне, ее поворачивают на 180°. Важно на этом этапе убедить­ся, что пластина оказалась под грудными мышцами и, соответственно, покрыта мягкими тканями. Пласти­ну затем фиксируют к надкостнице латерально двумя толстыми (0) рассасывающимися швами, которые будут ее удерживать в этом положении.

Боль­шую грудную мышцу ушивают над грудиной, при­чем мышцу сдвигают книзу, прикрывая обнаженную нижнюю часть грудины таким образом, чтобы она была покрыта мягкими тканями. Внизу большую грудную мышцу фиксируют к прямым мышцам отдельными рассасывающимися швами.

При операции Насса делают два разреза, по одному с каждой стороны, по средней подмышечной линии на уровне максимальной деформации грудины. Специальный туннелизатор Лоренца (Lorenz) или длинный зажим вводят в разрез с одной сторо­ны, проводят вдоль грудной стенки, входят в плев­ральную полость с внутренней стороны вогнутой части грудной стенки позади грудины и кпереди от перикарда и выходят из плевральной полости на противоположной стороне. Точка выхода тоже должна быть с внутренней стороны вогнутой части грудной стенки. Затем зажим проводят вдоль на­ружной стороны грудной стенки и выводят через кожу по передней подмышечной линии. Зажимом или туннелизатором Лоренца проводят через тун­нель лигатуру (умбиликальную). Часто используют две лигатуры на случай, если одна из них порвется. Существует несколько приемов, позволяющих из­бежать повреждения сердца во время этого этапа. Во-первых, проведение зажима за грудиной конт­ролируют визуально торакоскопически. Во-вторых (этот прием используют реже), делают небольшой разрез на вершине грудины, через который вводят костный крючок. Грудину поднимают этим крюч­ком кпереди, чтобы расширить ретростернальное пространство во время проведения зажима.

Пластину, предварительно отмоделированную, проводят через грудную клетку вогнутой поверхностью кпереди, чтобы она соответствовала ширине грудной клетки пациента.

Затем пластину поворачивают на 180° специальным «флиппером Лоренца», чтобы поднять грудину и реберные хрящи. Во время этой процедуры кожу и мышечные лоскуты поднимают над концом плас­тины так, чтобы она «села» непосредственно вдоль грудной стенки.

Когда эту операцию при воронкообразной деформации грудной клетки начали применять, то наиболее частым осложнением была ротация пластины. Что­бы уменьшить риск данного осложнения, к обоим концам пластины можно прикрепить нитями или проволокой «стабилизатор», который затем подши­вают к мягким тканям грудной клетки для обеспече­ния надежной фиксации и предотвращения ротации пластины и, соответственно, утраты достигнутой коррекции деформации.

Пластина в окончательном положе­нии смещает грудину кпереди вместе с реберными хрящами, что и обеспечивает коррекцию ворон­кообразной деформации. Пластину удаляют через 2—3 года.

Заключение

Результаты операций при воронкообразной деформа­ции грудной клетки прекрасные, а периоперационный риск мини­мален. Наиболее значимое осложнение — рецидив деформации, частота которого, по данным боль­ших серий наблюдений, составляет от 5 до 10%. Ограниченный пневмоторакс возникает редко и еще более редко требует дренирования. Обычно удается обойтись пункционной эвакуацией возду­ха. Профилактике раневой инфекции (также редко возникающей) способствуют периоперационное применение антибиотиков и тщательная обработка и отграничение операционного поля.

Отдаленные результаты операции Насса пока еще недостаточно изучены, поскольку это вмеша­тельство применяется менее 10 лет. Наиболее частое осложнение, описанное на ранних стадиях примене­ния минимально инвазивных процедур, — ротация пластины. Использование боковых стабилизаторов значительно снизило частоту этого осложнения. Из других осложнений описаны пневмоторакс, пе­рикардит и гемоторакс и такое редкое осложнение, как послеоперационное формирование килевидной деформации. Из осложнений, характерных именно для минимально инвазивных процедур и не встреча­ющихся при открытых операциях, отмечают также синдром верхней апертуры (thoracic outlet syndrome). У 1% пациентов возникает аллергическая реакция на металл пластины, что выражается в появлении сыпи в зоне ее расположения. В этих случаях тре­буется замена пластины другой, изготовленной из иных сплавов (металла). Дети старшего возраста отмечают значительную боль после минимально инвазивных вмешательств, однако работ, в кото­рых был бы проведен количественный анализ этого показателя в сравнении с открытыми операциями, пока опубликовано не было.

Как при открытых, так и при минимально инва­зивных операциях при воронкообразной деформации грудной клетки отмечаются прекрасные резуль­таты коррекции деформации. Сравнение частоты осложнений не проводилось, однако надо надеяться, что проспективное многоцентровое исследование этих двух видов вмешательств уточнит как преиму­щества, так и недостатки обоих методов. Коррекция воронкообразной деформации чрезвычайно важна для детей, которые в связи с деформацией имеют психологические или физиологические проблемы.

Квота на операцию Насса при воронкообразной килевидной грудной клетке

  • Новости
  • Статьи
  • Услуги
  • Компании
  • Врачи
  • Акции
  • Новости
  • Статьи
  • Компании
  • Услуги
  • Акции
  • Персона
  • Врачи
  • Вопрос/ответ

Основными причинами искривлений груди являются генетические аномалии (Синдром Марфана, аномалии остеогенеза, синдром Тернера, синдром Дауна, ахондроплазия, и др.). Генетические дефекты определяют непропорциональное развитие костной и хрящевой ткани. Это приводит к ассиметрии ребер и грудины, вогнутости и выпуклости.

Деформация грудной клетки бывает приобретенной и может развиться вследствие таких заболеваний как сколиоз, рахит, туберкулез и сифилис костей. Причиной деформации могут стать механические травмы.

Симптомы деформации грудной клетки

Основные симптомы заболевания:

  • Видимая деформация грудной клетки
  • Сердечно-сосудистые расстройства
  • Нарушение функции дыхания

Клинические проявления деформации грудной клетки зависят от вида и степени патологии.

При воронкообразной деформации кость грудины вдавлена внутрь, по направлению к позвоночнику. Углубление нижней части грудной клетки и верхней части брюшной стенки имеет вид воронки. Грудная клетка выглядит расширенной.

Для килевидной деформации грудной клетки характерно выступание грудины вперед в форме киля. Размер грудной клетки увеличен. Передняя часть диафрагмы отсутствует. С возрастом объем грудной клетки уменьшается.

При плоской грудной клетке спинные и грудные мышцы слабые, грудная клетка удлинена и уплощена, лопатки приподняты, плечи выступают вперед.

Синдром Поланда (реберно-мышечный дефект) внешне проявляется в виде частичного или полного отсутствия грудных мышц. Может сопровождаться отсутствием или деформацией ребер, снижением слоя подкожно-жировой клетчатки, недоразвитием верхних конечностей, сращением или укорочением пальцев, отсутствием молочных желез или сосков.

Врожденная расщелина грудины проявляется полным или частичным расщеплением средней части грудной клетки. При этом сердце и магистральные сосуды не защищены грудной клеткой.

Раздвоение или отсутствие мечевидного отростка представляет собой аномалию нижней части грудины.

Патология может сопровождаться ощущением дискомфорта, вегетативно-дистоническими расстройствами, сердечно-легочной недостаточностью, малокровием.

Диагностика

Диагностика патологии основывается на результатах осмотра пациента хирургом-ортопедом и инструментальных исследований:

  • Рентгенография грудной клетки в двух стандартных проекциях
  • УЗИ методом полипозного сканирования
  • ЭКГ и ЭхоКГ для оценки состояния сердца
  • Исследование функции внешнего дыхания

Классификация

Основные виды деформации грудной клетки:

  • Воронкообразная
  • Килевидная
  • Плоская

Крайне редко встречаются следующие виды деформаций:

  • Врожденная расщелина грудины
  • Реберно-мышечный дефект (Синдром Поланда)
  • Выгнутая грудная клетка (синдром Куррарино-Сильвермана)

Выделяют следующие виды приобретенной деформации:

  • Эмфизематозная
  • Паралитическая
  • Ладьевидная
  • Кифосколиотическая

Действия пациента

При выявлении деформации грудной клетки пациенту необходимо как можно раньше приступить к лечению патологии методами, рекомендованными хирургом-ортопедом.

Лечение деформации грудной клетки

Лечение проводится с помощью физических упражнений, лечебного массажа, а также консервативными и хирургическими методами. Выбор метода лечения зависит от вида и степени деформации, возраста и состояния пациента.

При начальных стадиях патологии назначают упражнения для укрепления мышечного корсета верхней части туловища. Комплекс упражнений подбирается индивидуально. Консервативное лечение предполагает прием препаратов для устранения симптомов и нарушений со стороны внутренних органов, возникших вследствие патологии.

Исправление искривления у новорожденных возможно с помощью специальных медицинских методик. Одной из них является вытяжение грудной стенки под влиянием вакуума.

Хирургическое лечение направлено на восстановление анатомического положения структур грудной клетки. К этому виду лечения относятся процедура стендрохондропластики, операция по методу Насса.

Патология может нарушать механику дыхания, уменьшать объемы плевральных полостей, способствует развитию заболеваний бронхолегочной системы и дыхательной недостаточности. У взрослых пациентов деформация грудной клетки провоцирует появление аритмии, стенокардии, гипертонической болезни.

Патология часто является причиной психологических проблем, особенно у подростков.

Профилактика деформации грудной клетки

Профилактика деформации грудной клетки включает:

  • Обязательное медицинское наблюдение беременности
  • Профилактика и своевременное лечение рахита
  • Своевременное лечение ХОБЛ
  • Лечение дегенеративных заболеваний позвоночника

Читайте также:

Самые популярные вопросы о деформациях грудной клетки: спроси доктора

Скелетно-мышечные боли в грудной клетке

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector